近日从中国节能环保集团获悉网络

该参保人为E级参保对象，药品维生素D 碳酸钙剩余60天药量，药品铝碳酸镁剩余60天药量；患者某某今天门诊就诊次数已达5次；患者某某今天就诊机构数已达5家；患者某某本月就诊机构数已达8家。 这是厦门市智慧医保信息管理平台（以下简称 智慧医保 ）在医生开具处方前的事前提醒功能。

2016年 月底的一天，在厦门大学附属中山医院肾内科门诊工作站，关天俊医生向《中国保险报》记者展示了智慧医保的实际应用。关天俊介绍，智慧医保应用前，医生掌握不了同一参保人在不同机构开同种药品的情况，智慧医保上线后，可以清楚知道参保人剩余药量、门诊就诊次数等情况，有效防范 药老鼠 。

智慧医保还有事中提醒功能（医生开处方后、结算前），与事前提醒功能构成平台注重防患未然的 实时提醒 系统，即对有违规嫌疑的诊疗用药行为，向医务人员、定点机构和参保人实时预警，使许多医生避免了因人情等导致的被动或主动违规行为。

智慧医保自2014年4月正式启用，目前已在厦门定点医疗机构全面铺开，共计开通522家医疗机构，连接7 46个医生工作站，与厦门市99.06%的医生工作站实现无缝对接。

据了解，智慧医保寓服务于管理，依管理提服务，主要具有五大应用系统，以防范为主的实时提醒系统(事前和事中提醒）、数据挖掘为主的层进式分析系统、风险控制为主的综合评价系统、事后审核的智能审核系统和诚信记录的诚信管理系统。其中实时提醒系统、智能审核系统、诚信管理系统已正式上线，并在监管工作中发挥初步效用；层进分析系统、综合评价系统已初步上线，尚在完善中。

控费效果显著

厦门市人力资源和社会保障局副局长林权水表示，智慧医保是厦门借助商业保险公司的专业服务能力和人才优势，并结合厦门多年医疗监控实践经验和先进理念，由平安养老保险股份有限公司总部调动全系统资源自主研发，主要目的是解决困扰医保部门多年的 医保基金风控 与 看病贵 两个难题，实现了对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，推动了医保监管方式由事后稽查向事前预防、事中控制的转型升级，是 PPP模式的有效实践。

数据显示，自启用以来，截至2015年12月 1日，智慧医保规则触发106万次，其中事前提醒104万次，有效提醒率达到89.51%，有效防范9 万人次已有 0天剩余药量但仍意图超量取药的违规现象发生；事中审核16740次，有效拦截704 条问题单据，将大量违规苗头扼制在费用发生之前。厦门市刷卡医疗费用增幅同比减小0.58％，减少费用支出 1 2.90万元， 其中刷卡医保医疗费用增幅同比减小1.00%，减少费用支出4702. 8万元；乱开药现象趋向减少，全市门诊重点关注药品费用减少支出2650.45万元。

对比2015年7月与12月数据，总体违规单据数及涉及费用逐步减少，其中限特殊疾病使用、限儿童使用药品、非适应症用药、超短期住院、手术分级管理等规则，涉及费用累计减少680.85万元，涉嫌违规单据条数减少8 029条。

根据厦门市人社部门对解放军174医院的医保科、信息科及厦门大学附属中山医院门诊医师的调研情况，系统总体运行平稳，医生认可医保审核结果。不仅如此，厦门大学附属中山医院副院长李永忠对记者表示，平台很受医生欢迎，并且在其应用后，有很大的好处，以前医生开什么药需要查处方才知道，现在用药情况有系统监控，发现有问题就反馈，一下子堵住 医生乱开药 。

平安养老总经理高菁介绍，商业保险公司无论是经办大病保险，还是经营企业补充医疗保险，都是在基本医保赔付之后进行赔付，因此基本医保赔付管控得好，医疗费用使用合理，对商业保险公司的赔付成本降低有帮助。

事实上，提高医保基金使用效率最大的受益人无疑是真正有需要的参保人，通过平台服务方案功能的延伸与拓展，参保人员在就医时可获得精准、安全、可靠、高效、便捷的服务体验，缓解 看病难、看病贵 的困境。

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