医疗保健医保控费市场明确美国模式具潜在可了

医疗保健：医保控费市场明确 美国模式具潜在可能性 类别： 机构： 研究员：

[摘要]

民营医院与商业保险之间有可能形成美国医保控费模式从根本上来讲，美国的医保控费市场是一种市场化的控费市场，因而可以参与到总体医药费用的分成，其盈利空间巨大。

而国内的医保控费市场仍然是政府主导为主的控费市场，其盈利方式显然难以复制美国模式。但是不能排除随着国内医疗体系以及医疗市场的不断变革，随着医药分开政策的不断落实，民营医院与商业医疗保险之间形成类似美国的医保控费商业模式。如此，提前布局的厂商将具有很好的先发优势，想象空间巨大。

信息化手段医保控费是未来的大趋势总额预付制、按人头付费、按病种付费等多种控费模式是过去一段时间医保控费的主导模式，尽管对费用的控制起到了一定的作用，但是这些过于简单粗暴的控费方式也暴露出来了大量的弊端。甚至出现了有意推诿病人、提前让病人出院等各种不良的现象。而通过建设信息化系统进行控费，则能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而从最大的程度上确保费用支出的合理性，另外一方面医保经办机构由于人力有限，不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核，通过信息化控费是未来的必然趋势，而相信的信息化系统建设需求也正是国内医保控费的真实市场所在。

对政治不太关心的同学就不用点了.. 医保控费系统将进入密集建设阶段2012年底，人社部、财政部等多部门下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右的时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，宣告总额控制的大幕全面拉开。我们认为，总额控费要求的全面下达，意味着全国范围内的医保控费系统需求开始凸显，中国医保控费市场正在逐渐释放开来。

事后控费系统建设是当前国内医保控费主要市场理想的医保控费系统由事前、事中、事后系统构成，就目前的实际情况来看，由于社保端是医保控费系统建设的主要推动者，所以事后审核系统的推进并不存在障碍，由于部分医院系统限制，目前事前、事中审核系统的建设仅在少部分医院进行，但事实上事前、事中审核才是医保控费最具有效率的方式，所以我们认为未来事前、事中系统建设也会不断的布局开来。总体来看，目前医保控费市场市场仍然以社保段事后审核系统为主，当前其市场空间则主要是全国400多个医保费用征缴区所对应的控费系统建设需求，而事前、事中审核系统将是未来的发展方向。